Theo quy định tại khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định:

 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2016.

Như vậy: Từ năm 2021 người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh?

Theo quy định trên thì từ năm 2021, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (mức hưởng khi đi khám đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (hiện hành là 60%), cụ thể như sau:

* Đối với trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì:

- Hiện nay đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú).

- Từ ngày 1/1/2021 đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

* Đối với trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì:

- Hiện nay đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 57% chi phí điều trị nội trú).

- Từ ngày 1/1/2021 đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

* Đối với trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì:
- Hiện nay đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 60% chi phí điều trị nội trú).

- Từ ngày 1/1/2021 đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Như vậy: Từ năm 2021 người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế.

Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng bảo hiểm y tế?

Căn cứ quy định tại khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì chế độ này chỉ áp dụng đối với trường hợp nội trú, không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng bảo hiểm y tế trong mọi trường hợp?

Căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy: Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

PHƯƠNG LAN
(Thanh tra Sở Tư pháp)