Tổng quỹ kết dư, bội chi cục bộ tại một số đơn vị, nhóm đối tượng

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội tỉnh, năm 2012, tổng số người tham gia BHYT (bảo hiểm y tế) trên toàn tỉnh là 1.159.154 người (đạt 65,58% dân số), tăng 25.252 người so với năm 2011. Trong đó, nhóm hành chính sự nghiệp, doanh nghiệp có hơn 126 nghìn người; nhóm hưu trí, chính sách xã hội hơn 264 người; nhóm người nghèo, cận nghèo hơn 97 nghìn người; nhóm trẻ em dưới 6 tuổi hơn 194 nghìn người; nhóm học sinh, sinh viên hơn 274 nghìn người; nhóm tự nguyện hơn 202 nghìn người. Với số đối tượng tham gia và mức lương tối thiểu tăng nên quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2012 cũng tăng đáng kể so với năm 2011.

Bà Phạm Thị Xuyến, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh cho biết năm 2012, tần suất sử dụng thẻ của đối tượng BHYT trong tỉnh là 1,4 lần; chi phí khám chữa bệnh BHYT mà ngành bảo hiểm xã hội đã chi trả năm 2012 là hơn 606,5 tỷ đồng, tăng 136 tỷ đồng so với năm 2011. Trong đó riêng chi phí đa tuyến ngoại tỉnh là 147 tỷ, tăng hơn 38 tỷ đồng so với năm 2012. Chi phí đa tuyến nội tỉnh 459,4 tỷ, tăng 97,9 tỷ đồng. Theo thống kê, một số nhóm đối tượng có tần suất sử dụng thẻ cao là nhóm cán bộ hưu trí, đối tượng chính sách, người nghèo, cận nghèo và đối tượng tự nguyện. Song hành với tần suất sử dụng thẻ cao, quỹ BHYT trong nhóm đối tượng này cũng chi cao, bội chi cao so với các nhóm đối tượng khác.

Cụ thể: nhóm đối tượng hưu trí, chính sách xã hội năm 2012 chi vượt quỹ 74 tỷ đồng (tăng 14,9 tỷ đồng so với năm 2011); nhóm người nghèo, cận nghèo chi vượt quỹ 10,8 tỷ đồng (tăng 4,9 tỷ so với năm 2011); nhóm tự nguyện chi vượt quỹ 43,9 tỷ (tăng 5,1 tỷ so với năm 2011). Hàng năm, cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT của 6 nhóm đối tượng để điều tiết bổ sung quỹ cho 3 nhóm đối tượng trên nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT. Thực hiện nhiều giải pháp quản lý quỹ đồng thời bảo đảm quyền lợi của người khám chữa bệnh BHYT, tuy nhiên vẫn còn không ít đơn vị bội chi quỹ và vượt trần. Năm 2012, có 20/31 đơn vị đã chi vượt trần và bội chi quỹ, so với năm 2011, phát sinh thêm 5 đơn vị. 3 tháng đầu năm 2013, đã có 346.269 lượt bệnh nhân khám chữa bệnh nội, ngoại trú, tổng chi phí 157.556 triệu đồng, số lượt bệnh nhân khám chữa bệnh tăng 65.693 lượt; chi phí tăng 60.840 triệu đồng. So sánh, số bệnh nhân đã tăng 23,41%, chi phí tăng 62,91% so với cùng kỳ năm 2012.

Giải pháp quản lý quỹ đạt kết quả bền vững 
Để đạt được kết quả cân đối quỹ vào năm 2011, kết dư quỹ vào năm 2012, hai ngành bảo hiểm xã hội, y tế đã thực hiện nhiều giải pháp. Trong năm  2012, Bảo hiểm xã hội tỉnh ký hợp đồng khám chữa bệnh với 31 cơ sở, trong đó có 23 đơn vị khám chữa bệnh nội, ngoại trú và 8 đơn vị khám chữa bệnh ngoại trú. Ngành bảo hiểm xã hội tăng cường công tác giám định khám chữa bệnh BHYT, thực hiện bố trí cán bộ làm công tác giám định BHYT thường trực tại các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên, riêng Bệnh viện Đa khoa tỉnh bố trí 7 cán bộ thường trực để phối hợp hướng dẫn thủ tục khám chữa bệnh, giải quyết các vướng mắc về quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định. Ngành y tế kiểm soát chặt chẽ bệnh nhân chuyển tuyến; chỉ đạo các bệnh viện tăng cường ứng dụng phát triển kỹ thuật, nâng chất lượng khám chữa bệnh đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, giảm tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến.

Cùng với các giải pháp thường xuyên trên, hai ngành đã phối hợp triển khai thực hiện phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT theo định suất. Đây là phương thức áp giá định suất cho từng bệnh điều trị, tạo điều kiện cho các đơn vị chủ động kinh phí trong điều trị. Năm đầu thực hiện (2010), chỉ có 4 đơn vị thí điểm thực hiện phương thức thanh toán này. Chỉ qua 6 tháng cuối năm, từ chỗ chi vượt quỹ, tại các cơ sở này đã cân đối được quỹ. Từ thành công ban đầu, năm 2011, 2012 đã tăng lên 12 đơn vị áp dụng thanh toán chi phí theo định suất. Thực hiện phương thức thanh toán này, hầu hết các đơn vị đều có kết dư quỹ. Riêng năm 2011, kết dư 13,9 tỷ đồng. Để tiếp tục động viên các đơn vị thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, thực hiện nghiêm các giải pháp quản lý quỹ, năm 2012, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chuyển phần quỹ kết dư 13,9 tỷ đồng để các đơn vị có kinh phí tiếp tục đầu tư trang thiết bị, tái đầu tư cho việc mở rộng triển khai và ứng dụng các kỹ thuật cao, từng bước nâng chất lượng hoạt động khám chữa bệnh, tạo điều kiện khám chữa bệnh thuận lợi, hạn chế bệnh nhân phải chuyển tuyến, vượt tuyến.

Theo giám sát nhiều năm, có 3 nhóm đối tượng có nhu cầu khám chữa bệnh cao là hưu trí, chính sách xã hội; người nghèo, cận nghèo; tự nguyện (số này chiếm hơn 48% tổng số đối tượng BHYT); 3 nhóm đối tượng có nhu cầu khám chữa bệnh ít hơn là hành chính, doanh nghiệp; trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh, sinh viên (số này chiếm hơn 51% tổng số đối tượng tham gia). Hàng năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh vẫn cân đối, điều chỉnh quỹ khám chữa bệnh giữa các nhóm đối tượng, nhóm chi phí thấp bù cho nhóm chi phí cao. Tuy nhiên, phần kết dư vẫn chưa đủ bù phần thiếu hụt. Bởi vậy, cùng với các giải pháp nâng chất lượng khám chữa bệnh, giảm bệnh nhân vượt tuyến, sử dụng quỹ an toàn, tiết kiệm, hiệu quả, giải pháp bền vững và lâu dài của việc chống vỡ quỹ chính là tiếp tục mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tăng số thu BHYT. Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân là chủ trương, định hướng, nhiệm vụ đã được nêu. Song, thực hiện nhiệm vụ này không chỉ phụ thuộc vào hai ngành y tế, bảo hiểm xã hội mà cần sự chung tay của cả cộng đồng.

Bài, ảnh: Trần Thu Hương