Tại Thái Bình, 6 tháng đầu năm 2016, số người tham gia BHYT là trên 1,4 triệu người, chiếm trên 78,7% dân số; thanh toán chi phí KCB BHYT cho 1.049.166 lượt bệnh nhân KCB nội ngoại trú, tổng chi phí 655,824 tỷ đồng, tăng 118.301 lượt, tăng chi phí 195,215 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2015. Sau gần 6 tháng thực hiện, quy định về thông tuyến đã tác động lớn đến người có thẻ BHYT, cơ sở KCB cũng như quỹ BHYT. Quy định này tạo thuận lợi cho người dân trong KCB BHYT, người bệnh BHYT không cần giấy chuyển tuyến vẫn được KCB và bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến huyện. Người bệnh được lựa chọn KCB tại các cơ sở y tế cùng tuyến có chất lượng phục vụ tốt hơn, kể cả cơ sở y tế tư nhân đang được xếp tương đương tuyến huyện. Tại Thái Bình, các cơ sở KCB tư nhân (Bệnh viện Đa khoa tư nhân Lâm Hoa, Phòng khám đa khoa tư nhân Lâm Hoa - Hưng Hà, Phòng khám đa khoa Phúc Sơn) số bệnh nhân đến KCB tăng hơn rất nhiều so với các năm trước khi chưa thực hiện KCB thông tuyến.

Đối với các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh khi đi KCB được bảo đảm quyền lợi BHYT đầy đủ tại các bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi cả nước mà không cần giấy xác nhận đăng ký tạm trú, giấy công tác. Nếu như thời gian trước, người bệnh khi đi KCB trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện chỉ được hưởng 70% chi phí, nhưng từ ngày 1/1/2016 được hưởng 100% chi phí KCB BHYT. Về phía các cơ sở KCB, quy định thông tuyến là một động lực, một sự cạnh tranh về chất lượng chuyên môn cũng như chất lượng phục vụ giữa các cơ sở KCB. Lúc này, cơ sở KCB nào có chất lượng chuyên môn tốt, có thái độ phục vụ tốt sẽ thu hút được người bệnh đến đăng ký KCB ban đầu, cũng như đến KCB. Quy định thông tuyến đã buộc các cơ sở KCB phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ và người có thẻ BHYT sẽ được hưởng lợi ích rất nhiều từ việc này. Việc thông tuyến kỹ thuật, vừa tạo điều kiện cho người dân KCB, vừa giúp người dân có cơ hội được hưởng dịch vụ KCB tốt hơn. Các bệnh viện sẽ phải đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, triển khai kỹ thuật, thay đổi và nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ, cắt giảm thủ tục hành chính… để thu hút người dân.

Tuy nhiên, cùng với những tác động tích cực, bên cạnh đó, việc thông tuyến cũng có một số tác động tới công tác thực hiện chính sách BHYT. 6 tháng đầu năm 2016, thực hiện thông tuyến, số lượt KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tuyến tỉnh đều tăng trên 30%, cả KCB nội trú và ngoại trú. Tại Thái Bình đã có tình trạng một thẻ sử dụng khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện cho nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau. 

Do có sự cạnh tranh giữa các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng cơ sở KCB chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định thuốc, chỉ định chuyển tuyến trên theo nhu cầu người bệnh quá mức cần thiết để đáp ứng sự hài lòng của người bệnh dẫn đến chi phí tăng rất cao so với cùng kỳ năm 2015 ở tất cả các tuyến. Việc thông tuyến KCB cùng với việc tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc dẫn đến tình trạng quỹ KCB của tất cả các cơ sở KCB tại Thái Bình đều bị bội chi lớn. 6 tháng đầu năm 2016, Thái Bình bội chi gần 200 tỷ đồng.

Bệnh nhân có thẻ BHYT được điều trị nội trú.

Quy định thông tuyến đã giảm đáng kể phiền phức, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT nhưng cũng là một thách thức lớn đối với công tác quản lý quỹ KCB BHYT. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang tổ chức triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, hoàn thành việc kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB trước ngày 30/6/2016. Khi hệ thống thông tin giám định BHYT hoạt động hiệu quả, thì dù bệnh nhân đi KCB ở bất cứ cơ sở y tế nào trên toàn quốc cũng được hệ thống ghi nhận và thông báo. Bảo hiểm xã hội tỉnh đang tích cực phối hợp với ngành Y tế trong công tác KCB BHYT và công tác kiểm tra giám sát, bảo đảm vừa bảo vệ quyền lợi cho người dân đi KCB vừa bảo đảm việc quản lý quỹ KCB BHYT năm 2016 và những năm tiếp theo.

Lê Thị Minh Huệ

(Bảo hiểm xã hội tỉnh)