Số đối tượng tham gia BHYT tăng hàng năm, người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân năm sau nhiều hơn năm trước, công tác khám chữa bệnh BHYT có nhiều cải thiện, đó là kết quả nổi bật sau hơn 3 năm triển khai Luật Bảo hiểm y tế. Luật Bảo hiểm y tế đã tạo ra khung pháp lý cao nhất trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, bảo đảm phù hợp với quá trình đổi mới của nền kinh tế, sự phát triển của xã hội, đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.

Theo báo cáo của 2 ngành y tế và bảo hiểm xã hội tỉnh, đến nay, độ bao phủ BHYT đạt xấp xỉ 66% dân số toàn tỉnh, có 70 - 80% bệnh nhân khám chữa bệnh tại các bệnh viện được BHYT chi trả. Không thể phủ nhận những lợi ích, kết quả trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Tuy nhiên bên cạnh kết quả đạt được, qua quá trình triển khai Luật Bảo hiểm y tế đã nảy sinh không ít khó khăn, vướng mắc bởi một số quy định trong Luật không còn phù hợp, văn bản hướng dẫn thực hiện thiếu đồng bộ.

Ông Trần Thiên Thai, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh phân tích: Luật Bảo hiểm y tế quy định cụ thể về 25 nhóm đối tượng tham gia BHYT (Điều 12, Chương II). Tuy nhiên, quy định này vừa phức tạp, rườm rà nhưng trong quá trình thực hiện phát sinh có một số đối tượng không thuộc 25 nhóm đã quy định (ví dụ người hoạt động không chuyên trách ở xã, người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc sau năm 1975). Luật cũng quy định từ 1/1/2012, thực hiện BHYT đối với đối tượng người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. Nghị định số 62 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Luật Bảo hiểm y tế quy định hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng cho người trong hộ gia đình có mức sống trung bình. Tuy nhiên, từ trước tới nay chúng ta mới xét tới tiêu chí hộ nghèo, hộ cận nghèo, chưa có tiêu chí xác định hộ gia đình có mức sống trung bình nên việc triển khai BHYT đến người làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp vẫn chưa thể thực hiện theo đúng quy định của Luật.

Xoay quanh những bất cập và chưa hợp lý trong các quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản liên quan, lãnh đạo tại nhiều các bệnh viện đều có nhận xét: một trong những bất cập lớn nhất là Luật Bảo hiểm y tế chỉ quy định về giới hạn mức đóng nhưng không quy định cụ thể về mức hưởng tối đa cho một đợt khám chữa bệnh, giới hạn tối đa số lần khám trong năm/đầu thẻ, giới hạn tối đa chi phí khám chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả một năm. Điều này đã tạo ra sự không công bằng giữa những người tham gia BHYT và tăng khả năng bội chi quỹ BHYT.

Tại nhiều bệnh viện, cả lãnh đạo và cán bộ y tế cho biết trong quá trình khám chữa bệnh, có không ít đối tượng không mắc bệnh mạn tính, hoàn toàn khỏe mạnh nhưng vẫn đi khám bệnh hàng tháng để lĩnh thuốc BHYT. Theo quy định chi trả về khám chữa bệnh vượt tuyến hiện nay, mức hưởng của bệnh nhân khám chữa bệnh trái tuyến là 30% tại bệnh viện hạng I; 50% tại bệnh viện hạng II; 70% tại bệnh viện hạng III. Theo nhận định của lãnh đạo các bệnh viện, quy định này đã dẫn tới gia tăng bệnh nhân vượt tuyến, gây quá tải cho các bệnh viện tuyến trên.

Bác sĩ Nguyễn Đức Trí, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết, có một tỷ lệ khá cao các bệnh nhân vượt tuyến từ huyện lên tỉnh, từ tỉnh lên trung ương khi tình trạng bệnh ở mức độ có thể điều trị tại bệnh viện đúng tuyến. Số bệnh nhân này vượt tuyến khám chữa bệnh chủ yếu vì lý do tâm lý, đây cũng là những người có điều kiện kinh tế. Vì vậy, theo kiến nghị của lãnh đạo hầu hết các bệnh viện, nên giảm tỷ lệ chi phí được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến như quy định hiện nay nhằm hạn chế tình trạng bệnh nhân vượt tuyến. Một số quy định chưa hợp lý khác cũng gây khó khăn cho các đơn vị khám chữa bệnh như việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân bị tai nạn giao thông, thời gian gia hạn giấy giới thiệu đối với các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, giấy chuyển viện đối với bệnh nhân cấp cứu, việc cấp thẻ khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi, tạm ứng kinh phí cho đơn vị khám chữa bệnh…

Đó chỉ là một số bất cập, hạn chế nổi bật, thường xuyên đã và vẫn đang diễn ra hàng ngày mà hai ngành bảo hiểm xã hội và y tế vẫn đang phải đối mặt để giải quyết ổn thỏa giữa lý và tình trong thực tiễn triển khai thực hiện các chính sách pháp luật về BHYT. Bởi vậy, tại hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh, những ý kiến kêu ca, phàn nàn về sự phiền phức trong thủ tục khám chữa bệnh BHYT vẫn còn. Tại một số nơi, một số thời điểm, khi kiến nghị, yêu cầu của nhân dân không được trả lời thỏa đáng đã gây nên những bức xúc, thậm chí xung đột giữa cán bộ và người bệnh.

Thời gian gần đây, hai ngành bảo hiểm xã hội và y tế đã có sự phối hợp tích cực hơn trong thực hiện công tác khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, những bất cập, khó khăn này chỉ có thể được tháo gỡ khi những quy định trong thực hiện chính sách thực sự thông suốt, rõ ràng, minh bạch và hợp lý. Chính vì vậy, hai ngành Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh đang tích cực đề xuất, kiến nghị với các cơ quan cấp trên về việc sửa đổi các quy định chưa hợp lý dẫn đến bất cập, khó khăn tại cơ sở như hiện nay. Cùng chung sức giải quyết những khó khăn, bất cập hiện nay trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, bản thân mỗi người dân cũng cần tích cực, chủ động tìm hiểu các quy định của chính sách pháp luật về BHYT để được bảo đảm quyền lợi cũng như thực hiện đúng trách nhiệm, nghĩa vụ của mình khi đi khám chữa bệnh.

Bài, ảnh: Trần Thu Hương